자기부담 높인 4세대 실손, 1세대 첫 추월…전체 손해율은 악화
1∼3세대 줄고 4세대 급증…고액 비급여 증가에 손해율 101%보험적자 1.87조로 확대…금감원 점검 강화
작년 4세대 실손보험이 처음으로 1세대 실손보험 보유계약을 넘어서며 비급여 과잉 이용이 완화될 것으로 기대된다.다만 손해율이 다시 100%를 웃돌면서 보험사 적자 폭은 확대됐다.3일 금융감독원이 공개한 '2025년 실손의료보험 사업실적(잠정)'에 따르면, 작년 말 기준 실손보험 계약은 3천622만건으로, 전년 대비 0.7% 증가했다.손해보험사는 3천28만건으로 1.0% 증가했지만, 생명보험사는 594만건으로 0.7% 감소했다.세대별로 보면 2세대(1천494만건, 41.2%)의 비중이 가장 컸다. 3세대(783만건, 21.6%), 4세대(641만건, 17.7%), 1세대(618만건, 17.1%) 순이었다.특히 2021년 7월 출시된 4세대 실손보험은 약 4년 만에 1세대 계약 건수를 넘어섰다.1∼3세대는 해약 등으로 감소세가 이어진 반면, 4세대는 신규 판매와 구세대 실손의 계약 전환 등으로 늘어난 영향이다.1세대 계약은 3.1%, 2세대는 3.7% 감소했지만, 4세대는 22.1% 늘었다.1세대는 자기부담률이 낮지만, 4세대는 자기부담률이 비급여 30%로 높게 설정돼 있다. 4세대 비중 확대로 비급여 과잉 이용은 줄어들 것으로 보인다.보험료수익은 보험료 상승과 신계약 증가로 전년 대비 10.0% 증가한 18조원을 기록했다.지급보험금은 17조원으로 11.4% 늘어나면서 보험손익은 1조8천700억원 적자를 기록했다. 적자 폭은 전년보다 15.6% 확대됐다.경과손해율은 손익분기점(85%)을 웃도는 101.0%를 기록하며, 전년보다 1.7%포인트(p) 상승했다.손해율은 2023년 103.4%에서 2024년 보험료 인상 효과로 99.3%까지 하락했으나, 다시 100%를 넘어섰다.금감원은 "신의료기술 등 일부 고액 비급여 치료 증가로 보험금 증가 폭이 보험료 인상률을 웃돌았다"고 분석했다.세대별 손해율은 3세대(120.3%), 4세대(115.1%), 1세대(102.3%), 2세대(93.1%) 순으로 나타났다.1·2세대는 보험료 조정 효과가 누적되면서 상대적으로 손해율이 낮았다.2세대의 경우 1천400억원 적자로, 모든 세대 중 손실 규모가 가장 작았다.
지급보험금 내역을 보면, 도수치료 등 근골격계 질환 관련 보험금이 2조7천억원으로, 암·뇌·심혈관 질환 보험금(2조6천억원)보다 많았다.영양제 등 통원 비급여주사제 보험금도 1조원에 달했다.로봇수술, 전립선 결찰술, 하이푸시술 등 신의료기술 관련 비급여 보험금도 각각 72.4%, 64.6%, 46.0% 급증했다.신경성형술 등 고액 비급여 보험금은 소폭 감소했지만, 보험금 분쟁이 전체의 20%를 차지하는 등 분쟁이 지속되고 있어 소비자 유의가 필요하다.계약 1건당 지급보험금은 1세대 74만원, 2세대 49만원, 3세대 36만원, 4세대 29만원 순이었다.자기부담률을 감안한 실제 1인당 비급여치료 사용액은 1세대 44만원, 2세대 35만원, 3세대 27만원, 4세대 21만원으로 추정된다.금감원은 "비급여를 중심으로 세대별 자기부담률 차등 적용이 과잉 의료 이용 억제 효과로 이어지는 것"이라며 "5세대 출시의 긍정적 효과가 기대된다"고 말했다.지급보험금 중 의료기관별 비중은 의원이 32.0%로 가장 높았고, 병원(21.8%), 종합병원(17.6%), 상급종합병원(15.0%) 순으로 많았다.특히 비급여 보험금은 의원(37.1%)과 병원(26.9%)의 비중이 높았으며, 고액비급여 치료 증가로 상급·종합병원도 보험금 증가율이 높았다.
금감원은 손해율 악화로 보험료 추가 인상과 분쟁 증가 등 소비자 피해가 이어질 수 있다고 우려하고 있다.이에 보험금 분쟁을 회사별·유형별로 특이사항을 수시 분석하고, 부당한 심사 행태를 확인할 경우 즉시 현장 조사를 할 계획이다. 필요시 보험부문 감독·검사·분쟁 연계를 통해 대응할 방침이다.또 대법원 판례, 분조례 등으로 보험금 심사기준이 변경되면 소비자에게 사전 안내를 하도록 한다.비급여 과잉 이용 방지를 위해 국민건강보험공단 등 관계기관과 협력한다.도수치료 관리급여 전환 이후, 체외충격파 치료 등 이용 증가 여부를 모니터링하고 이상 징후 발견 시 대응할 예정이다.아울러 오는 7월부터 4세대 재가입 대상자 전환을 추진하고, 하반기 선택형 할인 특약·계약 전환 할인을 도입한다.
